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御贈答品にご利用させる方、または2種類以上の商品をご注文される方は、なるべくＦＡＸかフリーダイヤルでのご注文をお薦めします。

　◇申し込み者情報

◇名前：　　※
◇〒：　　　 (入力例421-3111)※
◇住所：　　※
◇電話：　　(入力例:0345-99-9999)※
◇FAX :　　 (入力例:0347-99-9999)
◇年齢：　　
◇生年月日：(入力例:昭和23年11月5日)
◇E-Mail：　※
◇性別：　　男性 女性

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○注文商品１：　
商品を選択してくだい。 干した桜えび__525円パック 干した桜えび__1050円パック ゆでた桜えび(冷凍)__525円パック ゆでた桜えび(冷凍)__840円パック とれたて生桜えび(冷凍)__525円パック とれたて生桜えび(冷凍)__840円パック ゆでたしらす__525円パック とれたて生しらす__420円パック ちりめん干し__525円パック ちりめん干し__1050円パック 桜えび唐辛子（25gビン入）__315円 桜えび粉末（100g）__630円 桜えびの塩（30gビン入）__420円 桜えびうどん（250g）__420円 黒はんぺん（10枚入）__525円 桜えび佃煮__525円 桜えびせんべい__315円 由比港産　わかめ（塩蔵)＿420円　 ※

○個数：　　　　※

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○注文商品２：　
商品を選択してくだい。 干した桜えび__525円パック 干した桜えび__1050円パック ゆでた桜えび(冷凍)__525円パック ゆでた桜えび(冷凍)__840円パック とれたて生桜えび(冷凍)__525円パック とれたて生桜えび(冷凍)__840円パック ゆでたしらす__525円パック とれたて生しらす__420円パック ちりめん干し__525円パック ちりめん干し__1050円パック 桜えび唐辛子（25gビン入）__315円 桜えび粉末（100g）__630円 桜えびの塩（30gビン入）__420円 桜えびうどん（250g）__420円 黒はんぺん（10枚入）__525円 桜えび佃煮__525円 桜えびせんべい__315円 由比港産　わかめ（塩蔵)＿420円　 ※

○個数：　　　　※

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■送付先情報 (申込者住所と送付先が同じ場合には記入不要です。）
なお、贈答用の場合には、お支払い方法をこちらよりお知らせいたします。

○氏名：　　　
○〒：　　　　 (入力例421-3111)
○住所：　　　
○電話：　　　(入力例:0345-99-9999)

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（中元・歳暮などののし紙サービスや配達指定日時など希望事項をご記入ください。）
※全角にて入力願います

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