・必要事項を記入後ＦＡＸにて０５４３−７５−５２３１へ送信願います。
用紙サイズはＡ４縦です。
郵送の場合には、静岡県庵原郡由比町町屋原88（原藤商店宛へ）

1. 氏名:_______________________________
   
2. 郵便番号:________________

3. 住所:___________________________________________
   
4. 電話番号:_________________________
   
5. Ｆ Ａ Ｘ:______________________________
   
6. 年齢:____________
   
7. 生年月日:________________________
   
8. E-mail Address:_________________________________
   
9. 性別:_________________
   

---

家族での入会希望者１

1. 氏名:_______________________________
   
2. 生年月日:________________________
   
3. E-mail Address:_________________________________
   
4. 性別:_________________
   

---

家族での入会希望者２

1. 氏名:_______________________________
   
2. 生年月日:________________________
   
3. E-mail Address:_________________________________
   
4. 性別:_________________
   

---

Copyright(c)1998.HARATOU HOME PAGE.[原藤商店]
ALL rights reservedTEL 0543-76-0052・FAX 0543-75-5231

---